Гиперплазия эндометрия

Разрастание железистой ткани эндометрия развивается как самостоятельная патология, либо в качестве осложнения на фоне других гинекологических и соматических заболеваний.

Раскроем главные причины развития гиперплазии эндометрия в матке:

1. Гормональный дисбаланс ― избыточный синтез эстрогена и малое выделение гормона прогестерона. Это главный фактор развития патологии. Биологически активные вещества играют важную роль в регуляции менструального цикла, овуляции и беременности. В период овуляции действие эстроген способствует утолщению слоя эндометрия, а прогестерон готовит матку к наступлению беременности. Если происходит зачатие, то уровень прогестерона снижается. При гиперплазии эндометрии синтез прогестерона сильно снижен или отсутствует. В результате во время менструации матка не «сбрасывает» в положенное время эндометриоидную оболочку, та растет и утолщается.
2. Длительная гормонотерапия. При продолжительном применении определенных гормональных препаратов-эстрогенов на при имеющемся недостатке прогестерона происходит утолщение слизистой матки (эндометрия). Заболевания эндокринной системы. Нарушения в работе эндокринной системы (диабет, лишний вес, синдром поликистозных яичников или гиперплазия коры надпочечников) также приводят к дисбалансу женских половых гормонов.
3. Различные новообразования яичников. Некоторые опухоли яичников способствуют повышенной продукции эстрогенов, и, в свою очередь, к утолщению эндометрия.

Таким образом, основные причины развития железистой гиперплазии эндометрия ― это колебания уровня гормонов. Для женского организма характерна гормональная нестабильность, особенно в период беременности, после родов или с приходом менопаузы. Вероятность развития гиперплазии эндометрия повышается, если пациентка ранее перенесла хирургическое вмешательство, травму, аборт с выскабливанием или осложненные роды.

Независимо от причины образования гиперплазии эндометрия состояние нужно держать под строгим врачебным контролем. Если анализ на половые гормоны покажет нарушение баланса, гинеколог назначит соответствующую терапию для нормализации гормонального фона.

Факторы риска

Факторы повышенного риска гиперплазии эндометрия можно условно разделить на три категории.

1. Первая ― раннее менархе или позднее наступление менопаузы, женское бесплодие, ановуляция, обусловленная фазой менопаузального перехода или синдромом поликистозных яичников.
2. Вторая, или ятрогенные факторы. Чаще всего это проведенная гормональная терапия эстрогенами или тамоксифеном. Тамоксифен — препарат, который назначают пациентам с онкологией молочной железы. В качестве одного из побочных эффектов тамоксифена отмечают признаки гиперплазии.
3. Хронические болезни, сопутствующие соматические заболевания. В их числе: сахарный диабет первого или второго типов, артериальная гипертензия, синдром Линча (состояние, при котором в толстом кишечнике развиваются злокачественные новообразования), кисты и опухоли яичников, поликистоз, эндокринные нарушения, ожирение третьей или четвертой степени.

От причины гиперплазии эндометрия зависят дальнейшая тактика лечения и последующая профилактика рецидивов болезни.

Клиническая картина при гиперплазии эндометрия матки будет зависеть от толщины эндометрия, стадии патологии, наличия сопутствующих заболеваний.

Перечислим основные симптомы, которые сопровождают гиперплазию эндометрия.

1. Нарушения менструального цикла. Могут быть связаны как с задержкой месячных, так и наоборот, со слишком коротким циклом.
2. Аномальные маточные кровотечения, включая обильные месячные или межменструальные.
3. Болезненные менструации, при этом болевые ощущения не удается полностью купировать обезболивающими препаратами.
4. Боли внизу живота или в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, необходимость постоянно менять положение тела, чтобы облегчить состояние.
5. Дискомфортные ощущения во время интимной близости.
6. Общее недомогание ― слабость, потеря сил и выносливости.
7. Внешние изменения — бледный цвет кожи, синяки под глазами, ломкость волос и ногтевой пластины.

Распространенность

По статистике, от патологий матки с развитием гиперплазии страдает около 40% женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-45 лет. В целом частота гиперплазии эндометрия — 133 случая на 100 тысяч пациенток. Частота простой гиперплазии эндометрия без атипии составляет 58-60 случаев на 100 тысяч женщин, атипичной формы ― 17 случаев на сотню в общем.

Поскольку одной из основных причин гиперплазии эндометрия считается гормональный сбой, механизм развития болезни полностью зависит от соотношения уровня гормонов.

В нормальном менструальном цикле эстроген стимулирует пролиферацию эндометрия (разрастание клеток). После овуляции в лютеиновую фазу происходят секреторные изменения под действием прогестерона. В фолликулярной фазе нормальная ткань эндометрия не имеет скученности желез и соотношение желез к строме составляет менее 50%. В секреторную фазу железы эндометрия минимально скученные, наблюдается незначительное увеличение соотношения железы к строме. Несмотря на эти особенности, железы эндометрия состоят из организованных клеток желез, не имеющих митозов.

При гиперплазии эндометрия без атипии соотношение желез и стромы увеличивается более чем на 50 %. В железах наблюдается легкая скученность, кистозное расширение с редко выраженными выпячиваниями и митозами. В случае гиперплазии эндометрия с атипией соотношение железы и стромы еще больше увеличивается.

Различают следующие стадии развития в зависимости от имеющихся признаков гиперплазии.

Виды железистой гиперплазии эндометрия

Согласно бинарной классификации, принятой ВОЗ в 2014 году, выделяют два вида патологии.

1. Гиперплазия эндометрия без атипии. В этом случае клетки эндометриальной оболочки имеют нормальную структуру, поэтому риск малигнизации очень низкий. Поскольку гиперплазия эндометрия не сопровождается атипичным злокачественным процессом, возможно спонтанное улучшение состояния без лечения или выздоровление на фоне приема гормональных препаратов.
2. Атипическая гиперплазия эндометрия. Патологическое утолщение внутреннего слоя стенки матки происходит одновременно с появлением атипичных клеток. Они изменяют свою структуру и выглядят нехарактерно для нормальных клеток ткани. По сути, атипическая гиперплазия становится первым признаком перехода в аденокарциному.

По гистологической структуре можно выделить три типа болезни:

• железистая гиперплазия эндометрия;
• железисто-кистозная гиперплазия;
• аденоматозная гиперплазия эндометрия (она же атипичная);
• полиповидная гиперплазия эндометрия.

По мнению исследователей, первые две формы не являются опасными, только аденоматозная гипотетически может стать предраковым состоянием. Угроза перерождения в злокачественную опухоль повышается в период менопаузы.

Несмотря на то, что само заболевание не относится к злокачественным процессам, пациенткам с симптомами гиперплазии эндометрия всегда нужно быть начеку. Атипическую гиперплазию считают предраковым состоянием. Поэтому для того, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, а также назначить эффективное лечение, необходимо гистологическое исследование ткани эндометрия.

При гиперплазии эндометрия без клеточной атипии риск перерождения в рак составляет менее 5%. Риск атипической гиперплазии возрастает до 30% за тот же период времени, если его своевременно не лечить. Самой опасной формой патологии считается железисто-кистозная гиперплазия с признаками атипии. Истонченная ткань перерождается в злокачественные участки в каждом третьем случае. Железистая и кистозная гиперплазии без атипии не представляют серьезной угрозы для здоровья, однако тоже требуют врачебного наблюдения.

Возможные осложнения:

1. Анемия. Из-за того, что пациенток беспокоят обильные маточные кровотечения, повышается риск малокровия и анемии разной степени тяжести. Межменструальные и менструальные кровотечения снижают уровень железа и гемоглобина в крови, что в результате приводит к заболеванию.
2. Бесплодие. Следующее по распространенности осложнение ― невозможность зачать и выносить ребенка. Гиперплазия эндометрия может быть причиной бесплодия, причем женщина не только не может забеременеть самостоятельно, но и сталкивается с безрезультативными попытками ЭКО. Нарушение гормонального фона отражается на состояние эндометрия, поэтому появляется риск неудачной имплантации эмбриона. Также изменение эндометрия при гиперплазии нередко развивается на фоне ановуляции, то есть циклы овуляции у женщины отсутствуют, а значит, зачатие невозможно. Поэтому заболевание желательно диагностировать и вылечить до планирования беременности.
3. Рак эндометрия. Самое опасное осложнение атипической гиперплазии. Риск малигнизации зависит от степени изменения клеточной структуры. Дополнительно на вероятность злокачественного процесса влияют возраст, хронические заболевания, функциональность яичников женщины.

Диагноз «гиперплазия эндометрия матки» врач ставит, опираясь на жалобы на маточные кровотечения и сбои менструального цикла, данные анамнеза, физикального осмотра, результатов гинекологического УЗИ и гистероскопии.

Консультация специалиста

На первичном приеме гинеколог проводит опрос, изучая жалобы и симптомы пациентки. Самыми частыми жалобами являются обильные менструации на протяжении нескольких дней, наличие сгустков в выделениях, кровоточивость вне периода месячных. Если женщина уже находится на этапе климакса, то врач обязательно уточнит, случались ли кровотечения, если да, то когда начались.

Расскажите о симптомах, которые сопровождают ваше состояние, например, слабость, бледность кожи, повышение температуры, перепады артериального давления и другие. Если происходят сбои менструального цикла, опишите, с какими задержками и какова длительность месячных. По возможности сообщите доктору дату последней менструации. При выявлении гиперплазии эндометрия матки в менопаузе уточните, когда именно закончились месячные.

Дополнительная информация при сборе анамнеза, важная при постановке диагноза:

• наличие хронических заболеваний;
• беременности и роды;
• аборты в анамнезе;
• прием гормональных препаратов, оральных контрацептивов;
• образ жизни;
• наследственные патологии.

Далее гинеколог проведет обследование в кресле, включающее осмотр шейки матки с зеркалами и бимануальное влагалищное исследование. Непосредственно во время осмотра специалист возьмет мазок на микрофлору и онкоцитологию. Осматривая половые органы и пальпируя матку с придатками, врач оценит состояние слизистой и генитальной зоны в целом.

На основе полученной информации гинеколог определит, что послужило причиной гиперплазии эндометрия в вашем конкретном случае.

Лабораторные исследования

Из-за того, что причины появления гиперплазии эндометрия в основном сводятся к гормональным сбоям, пациентке нужно сдать анализы на уровень половых гормонов.

Гинеколог может назначить следующие исследования.

• общеклинический анализ крови;
• биохимическое исследование крови с определением печеночных ферментов (АЛТ, АСТ);
• измерение значения ферритина (при подозрении на анемию);
• коагулограмма ― изучение системы гемостаза;
• оценка гормонов сыворотки крови для выяснения причин отсутствия овуляций и других отклонений: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), прогестерон, свободный тестостерон, пролактин и другие;
• определение уровня гормонов железы ― тиреотропного, свободного тироксина;
• ПЦР-скрининг на ИППП;
• измерение значения хорионического гонадотропина человека в крови.

Для исключения воспалительных патологий органов малого таза проводится микроскопическое исследование влагалищного мазка. Для диагностики клеточных изменений и признаков злокачественности предусмотрено цитологическое окрашивание мазка по методу Папаниколау.

Порядок проведения процедуры:

1. Врач забирает мазок из влагалища с помощью специальной щеточки или аппликатора.
2. Взятый образец специалист помещает на предметное стекло и фиксирует, чтобы сохранить клетки.
3. Затем мазок окрашивается специальными красителями, помогающими выделить структуру клеток и определить наличие аномалий.
4. Окрашенный мазок анализируется под микроскопом в лаборатории.

Цитологический метод позволяет определить структуру клеток вагинального мазка и наличие аномалий: изменения в ядрах, атипию, гиперплазию или другие признаки, которые могут указывать на предраковое состояние или рак.

Инструментальные исследования

1. Ультразвуковая диагностика (УЗИ). Проводится с применением трансвагинального датчика. С помощью ультразвука гинеколог оценивает толщину эндометрия и соответствие дню менструального цикла, визуализирует диффузную или локальную гиперплазию. Женщине репродуктивного возраста целесообразнее делать УЗИ на 5–7-й день цикла, в период менопаузы день выполнения процедуры не имеет значения. Значения нормы зависят от возраста пациентки: до 45 лет нормальная толщина эндометрия не превышает 6 мм, в менопаузе и постменопаузе показатель ― не выше 5 мм. Дополнительно врач оценивает структуру и однородность слоя, характер кровотока. Неровные контуры, неоднородность и интенсивное кровоснабжение говорит о симптомах гиперплазии эндометрия.
2. Гистероскопия. Инструментальное исследование, которое помогает оценить состояние тканей матки. Процедура проводится с помощью эндоскопического оборудования: специалист осматривает шейку матки и внутренний выстилающий ее слой. Методика позволяет рассмотреть патологические изменения в эндометрии даже на ранней стадии и провести биопсию в подозрительных областях. Гистероскопия бывает диагностической и лечебной, когда помимо диагностики врач выполняет и лечебные манипуляции (например, удаляет разросшийся эндометрий).

Диагностика имеет большое значение прежде всего из-за того, что некоторые формы патологии обладают повышенным риском озлокачествления. При обнаружении атипической гиперплазии пациентку определят в группу риска, после чего врач расскажет о мерах профилактики рака эндометрия.

Как лечить гиперплазию эндометрия, зависит от стадии, наличия или отсутствия атипичных клеток и своевременности обращения за медицинской помощью. Лечебный план обычно включает несколько методик, так как комплексный подход в случае этой патологии самый эффективный.

Согласно отечественным клиническим рекомендациям, терапия нормальной и атипичной гиперплазии эндометрия предполагает консервативное и оперативное лечение. Выбор тактики ведения пациентки зависит от результатов УЗИ и гистероскопии, итогового заключения гинеколога и узкопрофильных специалистов, возраста пациентки и ее планов относительно будущих беременностей.

Цель терапии:

• купировать симптомы, остановить аномальное маточное кровотечение;
• восстановить нормальный менструальный цикл;
• предотвратить рецидивов утолщения эндометрия;
• предупредить развитие онкопатологии.

Консервативное лечение гиперплазии эндометрия

Гиперпластические процессы эндометрия без признаков атипии можно лечить следующими методами.

1. Восстановление нормального менструального цикла. Корректировать сбои можно с помощью стабилизации гормонального фона, то гормонотерапии. Прежде всего, это прием гормональных препаратов ― оральных контрацептивов или циклических гестагенов.
2. Снижение веса. У женщин с избыточным весом или ожирением патология эндометрия с признаками доброкачественной гиперплазии развивается из-за нарушений метаболических процессов и гормонального дисбаланса. Поэтому для улучшения состояния пациентке необходимо контролировать массу тела и скорректировать питание. Дополнительно может понадобиться консультация с диетологом.
3. Применение пероральных контрацептивов для стабилизации уровня эстрогенов и прогестерона в организме.

Примерно у 80% пациенток признаки гиперплазии эндометрия могут со временем пройти самостоятельно. Если у пациентки нет острых симптомов и сопутствующих заболеваний, то лечащий врач может выбрать наблюдательную тактику и просто контролировать динамику изменений. Для этого нужно раз в полгода посещать врача и проводить биопсию. Если по результатам двух взятий биопсионного материала, выполненных с интервалом в шесть месяцев, динамика положительная, то можно говорить о выздоровлении.

В том случае, если обследование выявило гиперплазию с наличием атипических изменений, консервативное лечение проводится только женщинам, желающим сохранять детородную функцию. В качестве терапевтических методов применяются гестагены, а также агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (аГнРГ). При этом в целях контроля состояние необходимо проведение биопсии каждые три месяца.

Продолжительность гормонотерапии зависит от возраста и состояния здоровья женщины. Самостоятельно назначать себе препарат или отменять прием нельзя, обязательно проконсультируйтесь со специалистом и обсудите тактику терапии.

Хирургическое лечение гиперпластических процессов эндометрия

Поскольку наличие атипии повышает риск развития рака, то консервативных методов не всегда бывает достаточно. Если произошло значительное разрастание эндометрия, может понадобиться более радикальное вмешательство.

Лечение атипической гиперплазии чаще всего подразумевает операцию. Женщинам в этом случае показана гистерэктомия (экстирпация) — процедура по удалению матки. В нашей клинике хирурги проводят ее двумя способами.

1. Лапароскопическая гистерэктомия с использованием видеоэндоскопических технологий. Малоинвазивное вмешательство, в ходе которого удаление матки осуществляется через небольшие проколы в брюшной стенке. Для максимальной точности проведения манипуляций и визуализации операционного поля используется эндоскопическое оборудование, которое также вводят через прокол непосредственно в брюшную полость. Лапароскопическая гистерэктомия в гинекологии более предпочтительна, так как ее легче переносят пациентки. Введенный видеоэндоскоп позволяет хирургу видеть внутренние структуры брюшной полости на мониторе. С помощью микрохирургических инструментов производится отсечение матки от окружающих тканей и ее удаление. Лапароскопия минимизирует повреждение тканей и соседних органов, сокращает время на восстановление и снижает риск осложнений по сравнению с традиционной лапаротомической гистерэктомией. При лапароскопии удается избежать таких негативных последствий, как образование спаек, рубцов, инфицирование в послеоперационный период. В общей сложности срок реабилитации варьируется от двух до четырех недель, после чего женщина может вернуться к привычной жизни.
2. Лапаротомическая гистерэктомия. Классический оперативный способ экстирпации матки, при котором врач делает продольный разрез в нижней части живота или горизонтальный разрез в области верхней части брюшной стенки. Этот метод обеспечивает прямой доступ к матке и позволяет хирургу полноценно контролировать процесс удаления. После лапаротомической гистерэктомии пациентке потребуется более продолжительный период восстановления, чем после лапароскопии (в среднем от четырех до шести недель).

Подготовка к оперативному вмешательству

При подготовке к запланированной операции пациентке предстоит пройти комплексное предоперационное обследование. Оно включает анализы крови, обследование на инфекции, УЗИ, рентгенография/ КТ органов грудной клетки, ЭКГ и другие методики. Полный перечень необходимых исследований предоставит хирург.

Пациентам с крупными миоматозными узлами предстоит предварительная терапии. а момент операции необходимо исключить ОРВИ, простуду и другие инфекционные заболевания.

За двое-трое суток до хирургического вмешательства необходимо соблюдать щадящую диету, исключить продукты, вызывающие повышенное газообразование и усиливающее перистальтику кишечника. Ужин накануне должен быть легкоусвояемым и нежирным. По показанию может потребоваться очистительная клизма.

За 10-12 часов до операции необходимо голодание, рекомендуется ограничить потребление жидкости.

Реабилитация после операции

Если гистерэктомия проводилась методом лапароскопии, вставать на ноги можно уже через четыре-пять часов. В стационаре необходимо провести около трех суток, после чего наступит период восстановления. В это время важно соблюдать основные послеоперационные рекомендации:

• в первые две-три недели необходимо ограничить физические нагрузки, не поднимать тяжести;
• исключить алкогольные напитки, курение;
• включить в рацион продукты, богатые клетчаткой, белками и витаминами;
• принимать препараты, назначенные специалистом;
• исключить посещение бани, солярия или сауны;
• в первые недели ограничить горячие ванны;
• воздерживайтесь от половой жизни на протяжении двух недель после операции;
• для улучшения кишечной перистальтики принимать ферменты, кисломолочные продукты (по согласованию с лечащим врачом);
• при необходимости принимайте обезболивающие и антибактериальные препараты по назначению доктора.

После гистерэктомии могут сохраняться болезненность и дискомфорт внизу живота. Для облегчения состояния врач порекомендует прием болеутоляющих средств. В дальнейшем для ускорения восстановления используются физиотерапевтические процедуры. Обязательно сообщайте врачу о любых сильных болях или необычных симптомах ― это поможет вовремя предотвратить послеоперационные осложнения.

Аденоматозная, железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия ― заболевание, которое возможно предотвратить, если придерживаться простых рекомендаций:

• своевременно лечите любые гинекологические заболевания и инфекции, передающиеся половым путем;
• даже при отсутствии жалоб и выраженных симптомов гиперплазии эндометрия ежегодно проходите плановые осмотры у гинеколога;
• при наличии гормональных сбоев или отягчающих факторов (диабет, ожирение, нарушения обмена веществ) регулярно консультируйтесь с эндокринологом;
• избегайте сидячего образа жизни, занимайтесь умеренной физической активностью;
• ограничивайте потребление жирной, жареной, острой пищи, отдавайте предпочтение легкоусвояемым углеводам и клетчатке;
• при попытке консервативного лечения гиперплазии эндометрия без атипии, пациенткам необходимо посещать гинеколога не реже, чем раз в полгода, на протяжении трех лет, чтобы отслеживать динамику изменений;
• при диагнозе «атипическая гиперплазия эндометрия» и желании пациентки сохранить матку, необходима повторная биопсия эндометрия через три месяца консервативного лечения аГнРГ;
• не занимайтесь самостоятельным лечением воспалительных процессов малого таза;
• оральные контрацептивы подбирайте совместно с лечащим врачом.

У пациенток с признаками доброкачественной гиперплазии прогноз благоприятный, так как заболевание хорошо поддается лечению. В 95-96% болезнь благополучно излечивается и активно регрессирует, в 4% возможен рецидив. У женщин с гиперплазией эндометрия при наличии симптомов атипии прогноз хуже, так как вероятность озлокачествления в этом случае выше. Перспективы выздоровления зависят не только от формы заболевания, но и от того, на какой стадии поставлен диагноз и какое лечение проводилось.

Чтобы пройти диагностику органов малого таза и проконсультироваться с компетентным гинекологом, обращайтесь в клинику «СОВА» в Волгограде. Записаться на консультацию специалиста и необходимое исследование можно по телефону колл-центра или через онлайн-форму на нашем сайте.